职工医疗保险门诊报销政策有重大调整。自2023年1月1日起， 实施《黄石市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《细则》）。该细则共七章26条，涉及门诊共济保障对象和资金来源、门诊共济保障待遇、个人账户管理、医药服务管理、监督管理、组织实施等。为让市民进一步了解政策，大冶市医疗保障局对相关医保政策进行解读，具体如下。

一、《细则》出台的背景是什么？

2021年4月13日，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），明确了职工门诊改革的总体要求、主要措施、组织实施等。2022年6月1日，湖北省人民政府办公厅印发了《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），要求全省各统筹地区结合实际进一步明确和细化政策规定，确保2022年9月底前出台实施细则，2022年年底前全面启动实施。为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，黄石市医疗保障局根据地方实际，制订了《细则》，于2023年1月1日起发布实施。

二、《细则》的出台意味着什么？

这次制度改革的核心是门诊医疗费用从原有的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变，促进医保制度更加公平更可持续。

主要有三个方面的意义：一是保障模式发生了变化，优化职工医保基金内部结构，改革个人账户管理机制，将普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，职工门诊就医负担明显减轻；二是提高基金使用效率，将沉淀的个人账户累计结余转变为实实在在的基金投入，真正用于参保患者特别是老年人身上，用于对医疗服务的支付，通过制度“腾笼换鸟”，不新增缴费、不增加用人单位和个人负担的情况下实施制度转轨，提升制度效能；三是加大了对基层医疗服务的资源优化配置，支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源利用。

三、《细则》实施后，参保职工待遇有什么重大变化？

可以报销门诊费用。《细则》实施后，职工医保参保人员本人在定点医药机构（含异地）门诊发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，扣减乙类项目先行自付、甲乙类项目超限额标准等费用后，一个自然年度内，累计超过起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。

（一）起付标准。在职职工年度起付标准为 500 元，退休人员年度起付标准为 400 元。

（二）支付比例。一级及以下定点医疗机构支付比例为在职职工 70%、退休人员 80%；二级定点医疗机构支付比例为在职职工 60%、退休人员 70%；三级定点医疗机构支付比例为在职职工50%，退休人员 60%；基层医疗卫生机构的支付比例在上述对应标准的基础上提高 5%；纳入普通门诊统筹支付的异地普通门诊就医费用支付比例按异地定点医疗机构级别对应比例支付。

（三）最高支付限额。在职职工年度最高费用限额为 2200元，退休人员年度最高费用限额为 2500 元。

四、职工个人账户会发生什么变化？

用人单位在职职工、灵活就业人员和领取失业保险金参保人员个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定。退休人员个人账户计入标准按我市2021年基本养老金平均水平的2.5%确定，即：72元/人·月。

五、职工个人账户支付范围有什么变化？

个人账户可以用于支付在定点医疗机构或定点零售药店就医发生的政策范围内自付费用。在医保信息系统支持允许情况下,可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用；也可用于参保职工本人参加我市职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加我市城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

六、职工个人账户什么情况下可以申请一次性支取？

（一）职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医保关系转移划转，不具备转移条件的，可将个人账户余额一次性支付给本人；

（二）对于出国、出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人；

（三）参保职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。

七、定点零售药店购药能否纳入门诊保障范围？

可以逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店配药、结算，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用；将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

大冶市医疗保障局

2023年1月3日